第32回 視覚障害者京都マラソン大会　メール版参加申込書


●参加申込書の内容は以下の３項目です。
１．ランナー記入欄（�@〜�O）
２．同伴伴走者記入欄（伴走者を同伴される方のみご記入下さい。）
３．誓約書（大会当日ご記入頂きます。捺印のため、印鑑を必ずご持参下さい）
															
●ご注意して頂きたいこと
・点字版プログラム作成のため、必ず「フリガナ」をつけて下さい。

・記入・捺印漏れがありますと参加を受理できない可能性がありますので、くれぐれもご注意下さい。

・所属チーム・学校等につきましては、略称を使わせて頂く場合がありますので、ご了承下さい。																												
・メールでのお申込み送信後、１０日以上返信のない場合は大会事務局までご連絡下さい。



以下、「参加申込書」内容です。


１．ランナー記入欄（１６項目）																		
�@氏名
�Aフリガナ
�B性
別（男 ・ 女）
�C視
力（全盲　級・弱視  級）											
�D生年月日（西暦年月日生れ）
�E満年齢																	
�F住所・連絡先（郵便番号も）
�G電話番号																	
�H所属チーム
または学校等																		
�I参加希望距離（１０ｋｍ・３ｋｍ・１ｋｍ）																	
�J予想タイム※自己ベストタイム・平均タイムのいずれかを必ず記入して下さい。（　分　秒）																	
�K身長・体重（身長：　ｍ　ｃｍ　・　体重：　ｋｇ）																	
�L参加回数（初参加・　回目）																	
�M健康状態（３項目）
�M−１通常の血圧：上/下
�M−２現在通院している（している・していない）
�M−３通院している方（病名：）																
�N大会当日のメディカルチェックを（希望する・希望しない）※但し、希望しない方でも健康状態によりチェックが必要な場合は、事前にご連絡致します。																
�O備考欄　※他の障害の有無、盲導犬の有無など、配慮が必要な事項がありましたらご自由にご記入下さい。																		


２．同伴伴走者記入欄（８項目）										
�@氏名
�Aフリガナ
�B性
別（男 ・ 女）																				
�C生年月日（西暦年月日生れ）
�D満　　　歳																	
�E住所・連絡先（郵便番号）
�F電話番号																	
�G所属チーム
または学校等																	
																		
３．誓約書
記入日（年月日）																		
私は大会開催中に発生した事故につきましては自己の責任とし、主催者に対して一切迷惑をかけないことを誓います。																		
参加者署名　印、（未成年の方）保護者署名　印																		
																		


以上です。