＜ランナー申込用紙＞
　氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）
　性別
　視力（全盲・弱視、等級）
　生年月日（西暦　　年　　月　　日生まれ、満　　歳）
　住所（郵便番号から）・連絡先（電話番号）
　所属チームまたは学校等
※所属チーム・学校等につきましては、こちらの統一表記方法に従って略称を使わせ
　て頂くことがあります。ご了承願います。
　参加希望距離" １０ｋｍ　　３ｋｍ　　１ｋｍ 
　予想タイム 　　分　　秒
（自己ベストタイム・平均タイムのいずれかを必ず記入して下さい）    
　身長・体重　　 身長　　ｍ　　ｃｍ　　体重　　ｋｇ    
　参加回数 　　回目    
　健康状態
　１．通常の血圧（　　　　/　　　　　）
　２．現在通院している（している・していない）
　３．通院している方（病名：　　　　　　　　　　　　　　）    

※点字版プログラム作成のため、必ず「フリガナ」をつけて下さい。
※記入漏れがありますと参加を受理できない可能性があります。お気を付け下さい。
※伴走者を同伴される方は下欄にもご記入下さい。"     
　同伴伴走者記入欄     
　氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）
　性別
　住所・連絡先（電話番号）
　所属属チームまたは学校等
※所属チーム・学校等につきましては、こちらの統一表記方法に従って略称を使わせて
　頂くことがあります。ご了承願います。