第2回 京都視覚障害者「チャレンジ・ラン」　メール版参加申込書 ●参加申込書の内容は以下の３項目です。 １．ランナー記入欄（@〜N） ２．同伴伴走者記入欄（伴走者を同伴される方のみご記入下さい。） ３．誓約書（大会当日ご記入頂きます。捺印のため、印鑑を必ずご持参下さい） ●ご注意して頂きたいこと ・記入・捺印漏れがありますと参加を受理できない可能性がありますので、くれぐれもご注意下さい。 ・お弁当のキャンセルは出来ません。 ・メールでのお申込み送信後、１０日以上返信のない場合は大会事務局までご連絡下さい。 以下、「参加申込書」内容です。 １．ランナー記入欄（１５項目） @氏名 Aフリガナ B性別（男 ・ 女） C視力（全盲・弱視 級） D生年月日（西暦年月日生れ） E満年齢 F住所・連絡先（郵便番号も） G電話番号 H所属 I参加希望距離（３分・７分） J身長・体重（身長：　ｃｍ　・　体重：　ｋｇ） K運動・外出の程度※ 普段の運動・外出の程度を教えて下さい。（３項目） K−１外出は週　回程度 K−２走ったことが（ある・ない） K−３「ある」と答えた方（いつ頃？・頻度は？・平均の距離・タイム） L健康状態（３項目） L−１通常の血圧：上/下 L−２現在通院している（している・していない） L−３通院している方（病名：） Mお弁当（\500、お茶付き、11:30〜配付）希望する（　　　個）・希望しない N備考欄　※他の障害の有無、盲導犬、車イスの有無など、配慮が必要な事項がありましたらご自由にご記入下さい。 ２．同伴伴走者記入欄（９項目） @氏名 Aフリガナ B性別（男 ・ 女） C生年月日（西暦年月日生れ） D満　　　歳 E住所・連絡先（郵便番号） F電話番号 G所属 Hお弁当（\500、お茶付き、11:30〜配付）希望する（　　　個）・希望しない ３．誓約書 記入日（年月日） 私は大会開催中に発生した事故につきましては自己の責任とし、主催者に対して一切迷惑をかけないことを誓います。 参加者署名　印、（未成年の方）保護者署名　印 以上です。 ------------------------------------------------------------------------------- ◆大会要項（Word） ◆ランナー参加申込書（Excel） ◆ランナー参加申込書（テキスト） ------------------------------------------------------------------------------- ●お申込先・お問合せ 第2回 京都視覚障害者「チャレンジ・ラン」実行委員会事務局 　住所：〒603-8302　京都府京都市北区紫野花ノ坊町11　社会福祉法人 京都ライトハウス内 　TEL：075-462-4400、075-462-2414　　　 　FAX：075-462-4402 　URL：http://www.kyoto-lighthouse.or.jp/ 　E-mail：info@kyoto-lighthouse.or.jp 　　　　※ 件名は「チャレンジ・ラン申込書」でお願いします。